株式会社ダイイチ 福祉事業部

試乗申し込み

電動カート・電動車いすの試乗をご希望の方

■ 試乗可能なエリアは、名古屋市内、尾張地区、三河一部地域、三重県全域となります。

※の項目は必須入力項目です。

●ご利用者について

お名前
フリガナ
郵便番号
ご住所
電話番号
生年月日
介護認定
ご質問事項

●お申込者について

お名前
フリガナ
郵便番号
ご住所
メールアドレス
電話番号

●試乗について

※の項目は必須入力項目です。

試乗希望日


ご希望の機種

(ホームページ掲載機種よりご選択ください)
ご質問事項

個人情報について

ページのトップへ

Copyright © 2004- DAIICHI Corporation. All Rights Reserved.