株式会社ダイイチ 福祉事業部

  • ダイイチグループトップ
  • サイトマップ
  • お問い合わせ
  • 試乗申し込み
  • 資料請求

試乗申し込み

電動カート・電動車いすの試乗をご希望の方

※試乗可能なエリアは、名古屋市内、尾張地区、三重県全域となります。

※の全ての項目にご記入をお願いします。

●ご利用者について

お名前
お名前(フリガナ)
郵便番号
ご住所
電話番号
生年月日
介護認定
ご質問事項

●お申込者について

お名前
お名前(フリガナ)
郵便番号
ご住所
メールアドレス
電話番号

●試乗について

※全ての項目にご記入をお願いします。

試乗希望日
午前  午後(午前・午後どちらかご指定)
ご希望の機種
(ホームページ掲載機種よりご選択ください)
ご質問事項

個人情報について

▲このページのトップへ

Copyright © 2004- 2010 DAIICHI Corporation. All Rights Reserved.